ESTUDIO PROSPECTIVO CASOS NUEVOS DE INFECCIÓN FÚNGICA
INVASIVA NOSOCOMIAL EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE
DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
HOJA RECOGIDA DATOS
Fecha inicio en el estudio (no rellenar):
Código hospital:
Nº orden hospital caso:
Nº orden estudio (no rellenar):
Riesgo del Servicio (en base al tipo de TPH que realicen en el servicio):
Riesgo A
Riesgo B
Riesgo C
Riesgo D
Fecha de episodio de IFI (DD/MM/AAAA):
Fecha de ingreso en el hospital (DD/MM/AAAA):
Microorganismo implicado:
Tipo de infección fúngica:
IFI documentada/probable:
(De Pauw B, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:1813-21)
Descargar documentación
Ubicación paciente en hospital de procedencia(habitación):
Tipo de aislamiento en habitación del paciente:
- Habitación convencional
Si
No
- Hab. con filtro HEPA
Si
No
- Hab. Con filtro HEPA + flujo laminar
Si
No
- Filtros grifo y ducha
Si
No
- Otras medidas de aislamiento (especificar):
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL
Riesgo del paciente (en base al tipo de aislamiento de la hab.):
Riesgo 1
Riesgo 2
Riesgo 3
Profilaxis antifúngica (último mes):
Si
No
Tipo antifúngico y via de administración:
Edad:
Nutrición parenteral (durante el episodio de IFI):
Si
No
Corticoterapia (a cualquier dosis y 3 semanas previas a IFI):
Si
No
Quimioterapia (durante o en los 3 meses previos a IFI):
Si
No
Citarabina a altas dosis (durante o en los 3 meses previos a IFI):
Si
No
Radioterapia (durante o en los 3 meses previos a IFI):
Si
No
Enfermedad hematológica:
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Si
No
- Tipo (especificar):
- Fecha (DD/MM/AAAA):
Enfermedad Injerto Contra el Huesped:
Agudo
Crónico
No
Otros inmunosupresores (Administrados los últimos 3 meses):
Si
No
- Especificar:
Sin otras enfermedades subyacentes (no presenta ninguna de las enfermedades que se mencionan a continuación):
Sin
Con
EPOC:
Si
No
Hepatopatía crónica:
Si
No
Diabetes Mellitus:
Si
No
Nefropatía:
Si
No
Cardiopatia:
Si
No
Estado general (escala ECOG):
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