El tratamiento de la neumonía por Legionella está condicionado por la naturaleza intracelular de este patógeno. Así, sólo resultan efectivos los antibióticos que se concentran de forma significativa en los macrófagos (macrólidos, quinolonas, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclinas). La eritromicina ha sido considerada históricamente en tratamiento de elección de la neumonía por Legionella , en base de estudios retrospectivos y a una amplia experiencia clínica. Sin embargo, en los ultimos años se ha cuestionado su indicación en determinados casos debido a la aparición de otros antibióticos (fluoroquinolonas, azitromicina) más activos y con menos efectos secundarios que la eritromicina.

La eritromicina tiene un efecto inhibidor reversible, que permite la multiplicación de Legionella en el macrófago cuando desaparece el fármaco. En consecuencia, la infección puede recidivar en los enfermos inmunodeprimidos despues de finalizar el tratamiento. Además, la eritromicina tiene varios efectos secundarios (ototoxicidad, síntomas gastrointestinales, flebitis) que en ocasiones obligan a suspender el tratamiento o limitan su cumplimiento.Los nuevos macrólidos resultan más activos que la eritromicina en los modelos intracelulares y animales. Su eficacia también se ha constatado en la práctica clínica y ha quedado reflejada en numerosas comunicaciones. De todos ellos, destaca la azitromicina, que a diferencia de los otros macrólidos, posee un efecto inhibidor irreversible o bactericida sobre Legionella.

Las fluoroquinolonas son los antibióticos que han mostrado la mayor actividad contra Legionella en los estudios experimentales. Este hecho se debe probablemente a las elevadas concentraciones intracelulares que alcanzan y a su efecto bactericida. Distintas fluoroquinolonas como ciprofloxacino, oxoflacino y levofloxacino han sido utilizadas con éxito en el tratamientode la neumonía por Legionella, incluso en pacientes severamente inmunodeprimidos. En los pacientes transplantados tienen la ventaja de no interaccionar con la ciclosporina, a diferencia de la eritromicina. La rifampicina es muy activa contra Legionella aunque únicamente produce una inhibición revesible de la misma.

En la práctica clínica se ha utilizado en pacientes con neumonía grave por Legionella en combinación con eritromicina o quinolonas, para evitar la posible aparición de resistencias durante el tratamiento. Sin embargo, no existen estudios clínicos randomizados que demuestren la superioridad de esta combinación sobre la monoterapia con dichos fármacos. Otros fármacos como el cotrimoxazol y las tetraciclinas han resultado activos en estudios in vitro y en modelos de experimentación animal. Sin embargo, sólo se dispone de comunicaciones anecdóticas de su eficacia clínica.

El tratamiento antibiótico de la neumonía por Legionella debe iniciarse lo más precozmente posible, ya que el retraso en su administración se asocia con un peor pronóstico. Aunque la vía oral puede ser adecuada en los casos leves, debe iniciarse por vía parenteral hasta obtener una respuesta clínica, que habitualmente se produce al cabo de 3 a 5 días (Tabla). En los pacientes inmunocompetentes sigue estando indicado el tratamiento con eritromicina durante 10 a 14 días. Las nuevas quinolonas (levofloxacino) y la azitromicina pueden ser una alternativa en los pacientes con intolerancia a la eritromicina o cuando se presupone un mal cumplimiento del tratamiento.

La azitromicina se puede administrar durante 3 a 5 días debido a su vida media más larga. En los pacientes inmunodeprimidos, en aquellos con neumonía grave o en que se prevé una mala evolución de la misma, el tratamiento de elección sería una nueva fluoroquinolona o la azitromicina (si se dispone por vía endovenosa). La duración del tratamiento en estos casos debería prolongarse al menos durante 21 días (especialmente si se utiliza la eritromicina), para evitar la aparición de recidivas. Tabla. Tratamiento antibiótico de la neumonía por Legionella

* Dosis basadas en experiencia clínica y no en estudios controlados. ** No disponible e.v. en España. *** Se recomienda doblar la primera dosis o administrar cada 12 horas en el caso de la levofloxacino. **** Usar asociada a otro antibiótico (eritromicina habitualmente).

Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires'disease: a review. Clin Infect Dis 1995;21:S265-76

M.Sabrià y M.L. Pedro-Botet Infecciones por Legionella (libro) Medicina Interna. Tratado de medicina Interna. Farreras-Rozman 2000

F.Gudiol, J.Dominguez, V.Ausina, N.Sopena. Legionelosis. Formas clínicas, diagnóstico y tratamiento. Medicina Clínica. 2002

Sabrià M, Yu VL. Legionella species. Antimicrobial Therapy and Vaccines Yu VL, Merigan TC, Barriere SL eds. Williams and Wilkins Baltimore 2002

M.L. Pedro-Botet, Z.Vilaseca, N.Sopena, B.Viñado, E.Reynaga, M. Garcia-Nuñez, M.Sabrià M. Erythromycin versus fluoroquinolones in the treatment of Legionnaires disease (LD).41 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago September 2001